Destaques

Câmara Técnica de Dentística do CROGO
Prof. Dr. Lawrence Gonzaga Lopes- Presidente
Profa. Dra. Andreia Assis Carvalho- Secretária
Profa. Dr. Ana Paula Rodrigues Magalhães Chaves- Membro

A tomada de decisão e a prática clínica baseadas na melhor evidência científica devem ser premissas para a realização de uma Odontologia de excelência. A boa evidência científica é resultante de pesquisas bem conduzidas e delineadas, que ora tem o intuito de responder a uma determinada questão. Um trabalho isolado não representa uma evidência per si, mas, se for qualificado, pode contribuir para que determinada intervenção ou técnica, a partir do desenvolvimento de mais estudos, possa ser escolhida pelos profissionais. Com a obtenção de dados sobre determinada técnica ou material, as mesmos continuam sob julgamento e, estudos posteriores, especialmente os de baixo risco de viés, poderão, ou não, impugná-los. Quando consolidada, em especial com a publicação de revisões sistemáticas/metanálise, a evidência deve servir de base para a prática clínica diária.

1- A ativação com luz melhora a eficácia do clareamento feito em consultório?
Aparelhos tipo LED (Ligh Emitting Diode), lâmpadas halógenas, lasers e lâmpadas de arco de plasma (PAC) já foram utilizados para ativar os géis clareadores. A química básica explica o mecanismo, no qual o calor e o efeito fotoquímico da luz podem acelerar a decomposição do peróxido de hidrogênio em radicais livres, mas não significando maior eficácia no clareamento com o uso desses aparelhos, já que outros fatores podem influenciar.
Sob o alicerce da melhor evidência científica, os resultados de duas recentes revisões sistemáticas de Maran e colaboradores (2017 e 2019) demonstraram que o uso de fontes de luz não influencia na cor final obtida após o clareamento de consultório, quando comparado com o mesmo procedimento sem luz, seja com géis de alta ou baixa concentração. Também não foi observada diferença na eficácia das diferentes fontes de luz utilizadas. Além disso, a sensibilidade dentária, um dos principais efeitos adversos do clareamento dentário e que, geralmente, pode ser associado ao uso de fontes de luz, não mostrou ter relação com o uso desses aparelhos.
Mais recentemente, a fonte de luz a base de LED violeta vem sendo indicada para o clareamento dentário, associada ou não com o uso de géis clareadores. Embora poucos ensaios clínicos randomizados tenham sido publicados, uma recente revisão sistemática, sob autoria de Rossi e colaboradores (2022), evidenciou menor eficácia do uso do LED violeta no clareamento de dentes, quando comparado ao uso de géis clareadores à base de peróxidos. No entanto, seu uso associado com os referidos géis (LED violeta + gel clareador) parece potencializar o resultado final do clareamento. Como ainda existem poucos estudos clínicos e, os laboratoriais apresentam-se muito heterogêneos e com alto risco de viés, seu uso clínico não encontra ainda respaldo em evidências científicas robustas e seguras.

Referências:
Maran BM, Burey A, de Paris Matos T, Loguercio AD, Reis A. In-office dental bleaching with light vs. without light: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2018 Mar;70:1-13. doi: 10.1016/j.jdent.2017.11.007.
Maran BM, Ziegelmann PK, Burey A, de Paris Matos T, Loguercio AD, Reis A. Different light-activation systems associated with dental bleaching: a systematic review and a network meta-analysis. Clin Oral Investig. 2019 Apr;23(4):1499-1512. doi: 10.1007/s00784-019-02835-x.
Santos AECG, Bussadori SK, Pinto MM, Brugnera AJ, Zanin FAA, Silva T, Martinbianco ALC, Pantano Junior DA, Rodrigues MFSD, Artese HPC, Deana AM, Motta LJ, Horliana ACRT. Clinical evaluation of in-office tooth whitening with violet LED (405 nm): A double-blind randomized controlled clinical trial. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021 Sep;35:102385. doi: 10.1016/j.pdpdt.2021.102385.
Rossi B, Morimoto S, Tedesco TK, Cunha SR, Horliana ACRT, Ramalho KM. Effectiveness of Violet LED alone or in association with bleaching gel during dental photobleaching: A Systematic Review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2022 Mar 15;38:102813. doi: 10.1016/j.pdpdt.2022.102813.
Maltz M. Jardim JJ, Alves LS. Decisão de tratamento restaurador baseado em evidências científicas. In: Busato ALS, Maltz M. Cariologia: aspectos de dentística restauradora. São Paulo: Artes Médicas, 2014, p. 11-21.

2- Os dentifrícios para branqueamento dos dentes realmente promovem o clareamento dentário?
Os resultados de duas revisões sistemáticas (Casado e colaboradores, 2018; Devila e colaboradores, 2020) demostraram que o uso de dentifrícios clareadores, em especial os com peróxido de hidrogênio* em sua composição, comparado aos convencionais, é capaz de promover uma mudança de cor significativa nos dentes. No entanto, as evidências disponíveis ainda não suportam a afirmação de que promovem o clareamento dentário. Ressalta-se que os agentes abrasivos contidos nesses dentifrícios promovem a remoção física gradual dos pigmentos extrínsecos, sem promover clareamento, mas removendo as manchas da superfície dentária. Podem ainda produzir mudanças morfológicas irreversíveis na superfície dentária e em materiais restauradores, aumentando a rugosidade superficial e levando a maior acúmulo de biofilme. Há registro de ocorrência de recessão e inflamação gengival, bem como de hipersensibilidade dentinária.
Esses dentifrícios mostram efeito de “branqueamento”, porém as evidências científicas ainda são insuficientes para responder a todas as questões inerentes ao seu uso, como a influência da frequência, do tempo de escovação, o grau de alteração da estrutura dentária, durabilidade, entre outros. Assim, o seu uso deve ser restrito e com acompanhamento profissional.

*No Brasil, dentifrícios com peróxido de hidrogênio ainda não estão disponíveis.

Referências:
Casado BGS, Moraes SLD, Souza GFM, Guerra CMF, Souto-Maior JR, Lemos CAA, Vasconcelos BCE, Pellizzer EP. Efficacy of Dental Bleaching with Whitening Dentifrices: A Systematic Review.Int J Dent. 2018 Oct 30;2018:7868531. doi: 10.1155/2018/7868531.
Devila A, Lasta R, Zanella L, Agnol MD, Rodrigues-Junior SA. Efficacy and Adverse Effects of Whitening Dentifrices Compared With Other Products: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent. 2020 Mar/Apr;45(2):E77-E90. doi: 10.2341/18-298-L.


3- Na realização do clareamento, devo ou não orientar os meus pacientes a evitar alimentos e/ou bebidas com corantes?
Por longos anos houve a recomendação (inclusive dos fabricantes dos agentes clareadores) de se evitar alimentos e bebidas com corantes (café, vinho, chá...) durante e após a realização do clareamento dos dentes. No entanto, nos últimos anos, alguns trabalhos (laboratoriais, in situ e, raros, in vivo) foram publicados, nos quais os resultados encontrados contrariaram à antiga recomendação de se evitar bebidas com corantes, durante e após o clareamento.
Em 2020, Chen e colaboradores publicaram os resultados de um ensaio clínico randomizado duplo cego que estudou o efeito de bebidas corantes (café e chá) durante e após o clareamento na efetividade e durabilidade do tratamento. De maneira geral, não encontraram influência nos índices de mudança de cor pelo uso de café e chá. No entanto, quando a análise dos componentes da cor foi feita, observou-se que o café teve influência negativa no componente “L” da cor (valor ou luminosidade), quando consumido após o clareamento, ou seja, houve uma mudança no valor com o uso do café após o término do clareamento, o que pode influenciar na durabilidade. Esses autores concluíram que durante o clareamento o uso de substâncias corantes na alimentação não influencia na eficácia do clareamento, porém alertaram que após o clareamento tal recomendação tenha ainda importância para a durabilidade do resultado obtido com a realização do clareamento.
Nesse contexto, o que se pode afirmar é que ainda não existem evidências fortes o suficiente sobre a influência negativa do uso (durante e após o clareamento) de alimentos/bebidas com corantes na efetividade do clareamento. Inclusive, não há ainda revisões sistemáticas/metanálises com essa questão, uma vez que os ensaios clínicos randomizados publicados são escassos.

Referências:
Chen YH, Yang S, Hong DW, Attin T, Yu H. Short-term effects of stain-causing beverages on tooth bleaching: A randomized controlled clinical trial. J Dent. 2020 Apr;95:103318. doi: 10.1016/j.jdent.2020.103318.
Hass V, Carvalhal ST, Lima SNL, Viteri-Garcia AA, Maia Filho EM, Bandeca MC, Reis A, Loguercio AD, Tavarez RRJ. Effects of Exposure to Cola-Based Soft Drink on Bleaching Effectiveness and Tooth Sensitivity of In-Office Bleaching: A Blind Clinical Trial. Clin Cosmet Investig Dent. 2019 Dec 20;11:383-392. doi: 10.2147/CCIDE.S227059. eCollection 2019.
Rezende M, Loguercio AD, Reis A, Kossatz S. Clinical effects of exposure to coffee during at-home vital bleaching. Oper Dent. Nov-Dec 2013;38(6):E229-36. doi: 10.2341/12-188-C.

4 – Qual a melhor técnica ou agente clareador para promover a maior mudança de cor possível?
Existem muitas dúvidas no momento da indicação do tratamento clareador, tanto quanto à técnica a ser utilizada, quanto ao agente clareador a ser utilizado. Devido à complexidade das condições clínicas existentes entre os pacientes, tal decisão deve ser tomada individualmente, considerando o que já se tem de evidência sobre o assunto. De uma forma geral, a evidência consolidada nos mostra que:
- Técnica caseira supervisionada X Técnica em consultório
Ambas são eficazes, promovendo mudança de cor significante e sem diferença, em estudos clínicos, bem como semelhantes quanto ao risco de sensibilidade dentária. Esses dados devem ser interpretados com cuidado, já que nas revisões sistemáticas consultadas não foram consideradas variáveis básicas como o tempo de uso diário, número de sessões e a concentração do gel clareador; foram comparadas apenas as técnicas de forma geral. Portanto, a decisão de qual técnica usar deve levar em consideração o custo, o tempo de cadeira e a capacidade do paciente de colaborar ou não no processo, já que o clareamento caseiro depende menos do profissional e mais da disciplina de quem vai fazer o uso do produto. Além disso, deve-se lembrar que a técnica caseira jamais dispensa o acompanhamento e supervisão de um cirurgião-dentista.

- Peróxido de hidrogênio X Peróxido de carbamida
Segundo uma revisão sistemática de Luque-Martinez e colaboradores (2016) não há diferença no resultado do clareamento com ambos agentes clareadores quando se mensura a cor em escalas de cor. Porém, foi registrada diferença em medidas objetivas de cor, com o uso de espectrofotômetros; sendo que o peróxido de carbamida promoveu maior mudança de cor que o de hidrogênio. Da mesma forma, esse resultado deve ser considerado com cuidado, já que mudanças de cor perceptíveis a um espectrofotômetro podem ser consideradas, muitas vezes, imperceptíveis ao olho humano. Mais estudos podem elucidar se essa diferença em eficácia realmente existe ou não, mas clinicamente, ambos são bem indicados e a decisão de uso deve ser individualizada.

- Altas concentrações X Baixas concentrações

Em tese, concentrações mais altas de peróxidos levariam a dentes mais brancos. Isso é real no início do clareamento dentário, pois a maior quantidade de radicais livres disponíveis em géis de alta concentração leva a maior oxidação da dentina e, consequentemente, a maiores mudanças de cor em um menor período de tempo. Porém, com o tratamento contínuo com o gel de baixa concentração, o mesmo resultado de mudança de cor é obtido. Assim, o tratamento clareador com géis de baixa concentração é mais longo, no entanto, com vantagem de menor risco à ocorrência de sensibilidade dentária. Portanto, sempre que possível, é preferível o uso de géis de baixa concentração a fim de oferecer maior conforto e segurança ao paciente.

Referências:
De Geus JL, Wambier LM, Kossatz S, Loguercio AD, Reis A. At-home vs In-office Bleaching: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent. 2016 Jul-Aug;41(4):341-56. doi: 10.2341/15-287-LIT.
De Geus JL, Wambier LM, Boing TF, Loguercio AD, Reis A. At-home Bleaching With 10% vs More Concentrated Carbamide Peroxide Gels: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent. Jul/Aug 2018;43(4):E210-E222. doi: 10.2341/17-222-L.
Luque-Martinez I, Reis A, Schroeder M, Muñoz MA, Loguercio AD, Masterson D, Maia LC. Comparison of efficacy of tray-delivered carbamide and hydrogen peroxide for at-home bleaching: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2016 Sep;20(7):1419-33. doi: 10.1007/s00784-016-1863-7.